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Inscripción al Ministerio de Jóvenes
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Number of Youth? / Número De Jóvenes
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$0.00 – (Select One)
$45.00 – 1 Youth / 1 Joven
$90.00 – 2 Youth / 2 Jovenes
$135.00 – 3 Youth / 3 Jovenes
$180.00 – 4 Youth / 4 Jovenes
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1st Youth/ 1er Joven
Youth Full Name / Nombre Completo Del Joven
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Youth Phone Number / Número De Teléfono Del Joven
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Youth Date of Birth / Fecha De Nacimiento Del Joven
REQUIRED
MM/DD/YYY
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Youth Gender / Género Del Joven
REQUIRED
(Select One)
Male / Masculino
Female / Femenino
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Youth's School Grade / Grado Escolar Del Joven
REQUIRED
(Select One)
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
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Youth's T-Shirt Size (Adult Sizing) / Talla De Camiseta Para El Joven (Talla De Adulto)
REQUIRED
(Select One)
XS
S
M
L
XL
XXL
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2nd Youth/ 2do Joven
Youth Full Name / Nombre Completo Del Joven
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Youth Phone Number / Número De Teléfono Del Joven
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Youth Date of Birth / Fecha De Nacimiento Del Joven
MM/DD/YYY
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Youth Gender / Género Del Joven
None
Male / Masculino
Female / Femenino
Youth's School Grade / Grado Escolar Del Joven
None
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
Post-Grad / Recién Graduado
Youth's T-Shirt Size (Adult Sizing) / Talla De Camiseta Para El Joven (Talla De Adulto)
None
XS
S
M
L
XL
XXL
3rd Youth/ 3er Joven
Youth Full Name / Nombre Completo Del Joven
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Youth Phone Number / Número De Teléfono Del Joven
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Youth Date of Birth / Fecha De Nacimiento Del Joven
MM/DD/YYY
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Youth Gender / Género Del Joven
None
Male / Masculino
Female / Femenino
Youth's School Grade / Grado Escolar Del Joven
None
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
Post-Grad / Recién Graduado
Youth's T-Shirt Size (Adult Sizing) / Talla De Camiseta Para El Joven (Talla De Adulto)
None
XS
S
M
L
XL
XXL
4th Youth/ 4to Joven
Youth Full Name / Nombre Completo Del Joven
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Youth Phone Number / Número De Teléfono Del Joven
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Youth Date of Birth / Fecha De Nacimiento Del Joven
MM/DD/YYY
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Youth Gender / Género Del Joven
None
Male / Masculino
Female / Femenino
Youth's School Grade / Grado Escolar Del Joven
None
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
Post-Grad / Recién Graduado
Youth's T-Shirt Size (Adult Sizing) / Talla De Camiseta Para El Joven (Talla De Adulto)
None
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S
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Insurance Carrier / Compañía De Seguro Medico
For all Youth's, if you register multiple
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Policy & Group # / Póliza y Numero de Grupo
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Mother's Name / Nombre De La Madre
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Father's Name / Nombre Del Padre
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Father's Email / Correo Electrónico Del Padre
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Emergency Contact Name (other than parent) / Nombre Del Contacto De Emergencia (Que No Sea Los Padres)
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Emergency Contact Cell / Número De Teléfono Del Contacto De Emergencia
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Emergency Contact Email / Correo Electrónico De La Persona De Contacto De Emergencia
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Is there anything you would like the staff to know about your teen that will help us minister to them? / ¿Hay Algo Que Le Gustaría Que El Equipo Supiera Sobre Su Joven Que Nos Ayude A Atenderlo?
Include all information for all Youth, if you are registering multiple / Incluya toda la información de todos los jóvenes, si está inscribiendo a varios
Are there any special medical conditions, physical limitations, or dietary concerns that we should be aware of? / ¿Hay Alguna Condición Médica, Limitaciones Físicas o Preocupaciones Dietéticas Que Debamos Saber?
Include all information for all Youth, if you are registering multiple / Incluya toda la información de todos los jóvenes, si está inscribiendo a varios
Additional Youth information Required, Only if you are registering multiple Youth. If only registering 1 please do not fill out. / Información Adicionales Se Requiere, Si Esta Inscribiendo A Jóvenes Adicionales, No Llene Si No Esta Inscribiendo A Jóvenes Adicionales
Permission's below will be for multiple youth. If you added additional youth to your registration form. / Los permisos que aparecen a continuación son para varios jóvenes. Si usted agregó jóvenes adicionales a esta forma de registro.
Permission to Travel
I, the parent/guardian/conservator of Youth, grant permission for my child to travel to and from, by the means described below, and to participate in the parish events and youth activities throughout the year.
Permiso para viajar
Yo, el Padre/Tutor/Conservador de los Jóvenes, concedo permiso para que mi hijo/a se traslade, por los medios descritos a continuación, y participe en los eventos parroquiales y en las actividades de los jóvenes durante el año.
I Agree / Estoy De Acuerdo
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Consent to Participate and Liability Release
In consideration for allowing Youth to participate in this activity , I/We, the parents(s)/guardian(s)/conservator(s) of Youth, grant permission for Youth to participate in all youth events. I/We assume all risks and hazards incidental to Youth's participation in the Events, including transportation to and from the Events. In consideration for allowing Youth to participate in the event listed above, and on behalf of myself/ourselves and Youth's parents, legal guardians, siblings, heirs, assigns, and personal representatives, I/We hereby release and agree to fully and unconditionally protect, indemnify, and defend the Parish, the Roman Catholic Diocese of Dallas, and their respective officers, agents, and employees, (collectively, "Indemnitees") and hold each Indemnitee harmless from and against any and all costs, expenses, attorney's fees, claims, damages, demands, suits, judgments, losses, or liability for injuries to property, injuries to persons (including Youth) and from any other costs, expenses, attorney fees, claims, suits, judgments, losses or liabilities of any and every nature whatsoever arising in any manner, directly or indirectly, out of, in connection with, in the course of, or incidental to Youth's participation in the Event, REGARDLESS OF CAUSE OR OF THE JOINT, COMPARATIVE OR CONCURRENT NEGLIGENCE OF THE INDEMNITEES. In the event any legal action is taken by either party against the other party to enforce any of the terms and conditions of this release, it is agreed that the unsuccessful party to such action shall pay to the prevailing party therein all reasonable court costs, attorneys fees, and expenses incurred by the prevailing party.
Autorización para participar y exención de responsabilidad
En consideración a permitir que el Joven participe en esta actividad, yo/nosotros, los padres/tutores/conservadores del Joven, otorgamos permiso para que el Joven participe en los eventos de los jovenes. Yo/Nosotros asumimos todos los riesgos y peligros relacionados con la participación del Joven en los Eventos, incluyendo el transporte hacia y desde los Eventos. En consideración por permitir que los jóvenes participen en el evento mencionado anteriormente, y en nombre de mí/nosotros y de los padres, tutores legales, hermanos, herederos, cesionarios y representantes personales de los jóvenes, yo/nosotros por la presente liberamos y acordamos proteger, indemnizar y defender completa e incondicionalmente a la Parroquia, a la Diócesis Católica Romana de Dallas y a sus respectivos funcionarios, agentes y empleados (colectivamente, "Indemnizados") y eximir a cada Indemnizado de todos los costos, gastos, reclamos, daños y perjuicios, honorarios de abogados, reclamaciones, daños y perjuicios, demandas, juicios, pérdidas o responsabilidades por lesiones a la propiedad, lesiones a las personas (incluida los jóvenes) y de cualquier otro gasto, costo, honorarios de abogados, reclamaciones, juicios, pérdidas o responsabilidades de cualquier tipo, pérdidas o responsabilidades de cualquier naturaleza que surjan de cualquier manera, directa o indirectamente, de, en conexión con, en el curso de, o incidental a la participación del Joven en el Evento, INDEPENDIENTEMENTE DE LA CAUSA O DE LA NEGLIGENCIA CONJUNTA, COMPARATIVA O CONCURRENTE DE LOS INDEMNISTAS. En el caso de que cualquiera de las partes emprenda una acción legal contra la otra parte para hacer cumplir cualquiera de los términos y condiciones de esta exención, se acuerda que la parte que no tenga éxito en dicha acción pagará a la parte que prevalezca en ella todas las costas judiciales, los honorarios de los abogados y los gastos razonables en los que haya incurrido la parte que prevalezca.
I Agree / Estoy De Acuerdo
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Authorization and Consent to Treat Minor
I am the parent, guardian or conservator of the minor listed above, and as such do hereby authorize St. Mark (Parish), its youth ministry leaders, employees, contractors and volunteers as agent(s) for the undersigned to consent to any x-ray examination, anesthetic, medical, dental, or surgical diagnosis or treatment, and hospital care which is deemed advisable by, and is to be rendered under the general or specific supervision of any physician or surgeon licensed under the laws of the jurisdiction where such diagnosis or treatment may be given, whether such diagnosis or treatment is rendered at the office of said physician, at a hospital, or at any other location. It is understood that this authorization is given in advance of any specific treatment or diagnosis, but is given to provide authority and power of treatment, or hospital care which the aforementioned physician in the exercise of best judgment may deem advisable. This authorization is given pursuant to acceptance of this authorization, but without any time limitation and without any future right of revocation, I hereby release, defend and hold harmless the Parish and Roman Catholic Diocese of Dallas (Diocese), their officers, directors, agents, employees, volunteers, youth ministry leaders, and contractors from all claims, liabilities and loss in any way arising out of or in connection with or relating to such treatment and treatment decisions.
Autorización y Consentimiento para Curar a un Menor
Soy el padre, tutor o guardián del menor/s mencionado arriba, y como tal autorizo a St. Mark (Parroquia), sus líderes del ministerio de jóvenes, empleados, contratistas y voluntarios como agente(s) del abajo firmante para consentir a cualquier examen de rayos X, anestesia, diagnóstico o tratamiento médico, dental o quirúrgico, y atención médica en el hospital que se considere aconsejable por, y que se preste bajo la supervisión general o específica de cualquier médico o cirujano con licencia bajo las leyes de la jurisdicción donde dicho diagnóstico o tratamiento se puede dar, si dicho diagnóstico o tratamiento se presta en la oficina de dicho médico, en un hospital, o en cualquier otro lugar. Se entiende que esta autorización se da por adelantado de cualquier tratamiento o diagnóstico específico, pero se da para proporcionar la autoridad y el poder de tratamiento, o la atención hospitalaria que el médico mencionado en el ejercicio de su mejor juicio pueda considerar aconsejable. Esta autorización se da en virtud de la aceptación de esta autorización, pero sin ninguna limitación de tiempo y sin ningún derecho futuro de revocación, por la presente libero, defiendo y eximo de responsabilidad a la Parroquia y a la Diócesis Católica Romana de Dallas (Diócesis), sus funcionarios, directores, agentes, empleados, voluntarios, líderes del ministerio de jóvenes y contratistas de todas las reclamaciones, responsabilidades y pérdidas de cualquier manera que surjan de o en conexión con o en relación con dicho tratamiento y las decisiones de tratamiento.
I Agree / Estoy De Acuerdo
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Audio/Visual Recording and Photography Consent
On occasion, video recordings, audio recordings, photographic slides, and photographs are taken of children and youth during church and diocesan sponsored activities. These are utilized in newsletters, websites, event promotion, advertisements and other printed media. As the State of Texas does not prevent audio or video recording or the photographing of children/youth (with the exception of Senate Bill 1, Section 26.009, which deals specifically with school districts), it does encourage parental consent. Additionally, current video recordings and photographs assist law enforcement agencies dealing with the Missing Children's Program. I hereby acknowledge the above A/V recording policy. I release the staff and volunteers of St. Mark Catholic Parish and the Roman Catholic Diocese of Dallas from any liability connected with the use of my child's picture or audio/video recording as part of any of the above or similar act.
Consentimiento para grabaciones audiovisuales y fotografías
En ocasiones, se realizan grabaciones de vídeo, grabaciones de audio, presentaciones fotográficas y fotografías de niños y jóvenes durante las actividades patrocinadas por la iglesia y la diócesis. Estas se utilizan en boletines, sitios web, promoción de eventos, anuncios y otros medios impresos. Como el Estado de Texas no impide la grabación de audio o video o la toma de fotografías de niños/jóvenes (con la excepción del Proyecto de Ley del Senado 1, Sección 26.009, que trata específicamente de los distritos escolares), se fomenta el consentimiento de los padres. Además, las grabaciones de video y las fotografías actuales ayudan a las agencias de aplicación de la ley que se ocupan del Programa de Niños Desaparecidos. Por la presente, reconozco la póliza de grabación A/V arriba mencionada. Libero al personal y a los voluntarios de la Parroquia Católica de San Marcos y de la Diócesis Católica Romana de Dallas de cualquier responsabilidad relacionada con el uso de la fotografía o la grabación de audio/vídeo de mi hijo(s)/a(s) como parte de cualquiera de los actos anteriores o similares.
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